La complémentaire santé : Quelle est la différence avec une mutuelle, et comment fonctionnent les remboursements

En France, quand vous vous soignez et payez vos dépenses de santé, la Sécurité Sociale vous rembourse une partie de ces frais. Par la suite, la complémentaire santé, si vous en souscrivez une, pourra compléter ces différents remboursements. Par exemple, si vous consultez un médecin, l'Assurance Maladie rembourse 70% de la somme conventionnée, ici 25 euros. Après avoir payé votre médecin, 17,5 euros vous seront automatiquement remboursés. Si vous souscrivez une complémentaire, celle-ci vous remboursera le reste.

Ainsi, la complémentaire santé est un contrat ayant pour but de compléter les remboursements de L'Assurance Maladie. Pour vous soigner, vous ne dépenserez rien de votre poche. Cependant, cette protection n'est pas gratuite. En échange d'une cotisation, vous vous verrez rembourser à hauteur du niveau des garanties souscrites. Ces contrats peuvent être souscrits auprès d'une mutuelle ou d'une assurance.

une famille de particuliers couverts par une complémentaire santé

Est-il obligatoire de souscrire une complémentaire ?

L'obligation dépend du contrat de complémentaire. Depuis 2016 et son entrée en vigueur, la loi ANI oblige les salariés du privé de souscrire une complémentaire santé propre à chaque entreprise. Ainsi, l'employeur est dans l'obligation de négocier un contrat collectif qu'il doit financer au minimum à 50% pour chaque salarié.

Cependant, si vous n'êtes pas salarié du privé, personne ne vous oblige à souscrire une complémentaire santé. Cependant, celle-ci paraît de plus en plus indispensable. Aujourd'hui, 95% des français ont fait le choix de souscrire à ces contrats.

Pourquoi la complémentaire santé est devenue indispensable ?  

la Sécurité Sociale ne rembourse pas tous les frais de santé et le fait de moins en moins. Pour ne pas à avoir à payer le ticket modérateur à chaque fois, souscrire une complémentaire est devenu primordial.

En réalité, la complémentaire santé ne doit pas être vue comme un coût mais comme des potentielles économies.

En échange d'une cotisation, vous éviterez, en cas d'imprévus, de payer des frais d'hospitalisation ou d'opération par exemple. Tous ces frais de santé spécifiques pourraient vous coûter très cher. Si vous ne souscrivez pas une complémentaire, vous le regretterez au moment de payer ces sommes.

On a tendance à penser que nous sommes à l'abri mais un problème de santé peut arriver à n'importe qui à tout moment. La complémentaire a pour but de vous faire gagner de l'argent, ou plutôt de ne pas vous en faire perdre.

De plus, en étant remboursé de la plupart des soins dont vous aurez besoin, vous ne réfléchirez plus à l'aspect financier au moment de vous soigner. Ainsi, grâce à la complémentaire, vous bénéficierez d'une meilleure prise en charge. En conséquence, en étant mieux soigné, votre santé ne pourra que bien se porter.

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Quelle est la différence entre mutuelle et complémentaire santé ?

La mutuelle et la complémentaire santé ont les mêmes objectifs : compléter les remboursements de l'Assurance Maladie et faciliter l'accès aux soins. Cependant, il s'agit bien de deux choses différentes. Il est ainsi important de faire la distinction entre ces deux notions.

La complémentaire santé est un contrat ayant pour but de compléter vos remboursements en termes de frais de santé. Ces contrats sont proposés et vendus par des mutuelles et des compagnies d'assurance santé qui se partagent le marché. En réalité, la mutuelle est un organisme qui, comme les compagnies d'assurances, fournit les contrats de complémentaires.

La différence entre l'assurance santé et la mutuelle est que cette dernière, régie par le Code de la Mutualité, est non lucrative. De plus, à la différence des assurances, la mutuelle fonctionne sur le principe de la solidarité.

Pour y adhérer, celle-ci n'impose pas de condition d'âge, de ressources ou de profil tandis que les assureurs, eux peuvent vous demander de remplir un questionnaire de santé afin d'évaluer votre profil de risques.

Dans quels cas est-il possible de refuser la mutuelle d’entreprise ?  

La mutuelle d'entreprise est obligatoire pour tout le monde. Cependant, dans certains cas, il est possible de la refuser.

Par exemple, si vous bénéficiez déjà de la mutuelle obligatoire d'un ayant droit (en principe votre conjoint/conjointe), vous pouvez refuser la mutuelle de votre nouvelle entreprise.

Il en est de même si vous travaillez pour plusieurs employeurs et qu'ainsi, vous êtes déjà couvert par une mutuelle obligatoire.

Aussi, si vous bénéficiez d'un contrat individuel, vous pouvez le conserver. Cependant, vous serez dans l'obligation de le résilier à sa date d'anniversaire afin de rejoindre la complémentaire obligatoire. De plus, si vous êtes en CDD, saisonnier ou à temps très partiel (moins de quinze heures), la mutuelle n'est pas obligatoire. Cependant, au-delà de douze mois de contrat, une complémentaire, même individuelle, peut vous être exigée. Enfin, si vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire, vous êtes en droit de la conserver.

Comment trouver la meilleure complémentaire santé ?

Avant toute chose, il est important de définir ce qu'est une bonne complémentaire. En effet, on pense souvent à tort que le meilleur contrat sera celui qui fournira les meilleures garanties ou qui sera le moins cher. Cependant, ce n'est pas le cas. Il n'est pas utile de payer des garanties dont vous n'avez pas besoin. Bénéficier d'un contrat économique si celui-ci ne vous protège pas assez n'est pas intéressant non plus. Le contrat de complémentaire idéal est celui qui, pour un prix respectant votre budget, couvre parfaitement les besoins de votre famille.

La meilleure complémentaire sera celle qui respectera votre budget et qui remboursera efficacement vos frais médicaux du moment. Ainsi, un contrat peut être idéal pour votre voisin mais pas pour vous.

Avant de partir à la recherche d’un contrat, il convient :

Une fois les différents besoins connus (paires de lunettes à changer, soins dentaires des enfants, …), il vous suffira de comparer les différentes complémentaires du marché grâce à un comparateur. Comme pour toutes les assurances, il faut également savoir prendre le temps de comparer les différents devis tarifaires avant de faire un choix de souscription auprès d’une mutuelle ou d’une complémentaire privée.

Pourquoi est-il important de lire les conditions générales de son contrat de complémentaire santé ?

Une fois que vous aurez effectué toutes les étapes évoquées dans les paragraphes précédents, il ne vous restera qu'une chose à faire avant de signer votre contrat de complémentaire. Cette chose consiste à comprendre ce contrat et en lire les conditions générales.

En effet, chaque organisme a ses conditions. Celles-ci sont inscrites dans les conditions générales du contrat. Par exemple, il existe des cas d'exclusions, c'est à dire, des cas dans lesquelles vous ne serez pas couverts peu importe vos garanties. Par exemple, les frais causés par un comportement dangereux ne sont pas toujours remboursés, tout comme la chirurgie esthétique non obligatoire également.

Ainsi, il est important de s'en informer pour éviter les surprises. Aussi, ces conditions générales prennent en compte un délai de carence. Il s'agit d'une période durant laquelle vous ne serez pas remboursé s'il vous arrive quelque chose.

Chaque assureur possède ses propres conditions, ses propres exclusions ou encore son propre délai de carence. Avant de signer, il est important de comprendre comment votre complémentaire fonctionne : quelles sont ses garanties, ses méthodes de remboursement et ses conditions. Si vous avez un doute ou des questions sur quoi que ce soit, n'hésitez pas à vous informer auprès de votre assureur, via nos différents guides ou sur les informations contenues sur notre comparateur.

Quelles sont les principales garanties d'une complémentaire santé ?

De manière générale, les assureurs proposent sensiblement les mêmes garanties sur leurs contrats d'entrée de gamme. Si ces garanties ne vous sont pas suffisantes, vous pourrez souscrire un contrat plus premium. Voici une liste, soin par soin, des principales garanties qui sont prises en charge par une complémentaire basique :

Aux garanties peuvent s'ajouter les différentes options que vous proposeront les assureurs. Par exemple, la médecine douce est une option souvent réclamée par les assurés. Encore une fois, c'est à vous de réfléchir sur vos besoins en termes d'options.

Comment fonctionnent les remboursements d'une complémentaire santé ?

Pour calculer ce qui sera pris en charge par la complémentaire, les organismes d'assurances utilisent plusieurs méthodes. La plus répandue est le remboursement en pourcentage de base de remboursement de la Sécurité Sociale.

L'assureur va se baser sur le tarif de convention de la Sécurité Sociale et va proposer un pourcentage plus ou moins élevé afin de compléter ce remboursement partiellement ou dans son intégralité. Aussi, les assureurs peuvent proposer une méthode de remboursement en forfait. En effet, la complémentaire peut vous attribuer un budget mensuel ou annuel pour vos lunettes par exemple. Si vous dépassez ce budget, le surplus sera à votre charge.

Ensuite, pour être remboursé par sa complémentaire, il existe plusieurs méthodes. Par exemple, si vous consultez votre médecin généraliste, celui-ci peut vous proposer le tiers payant.

Cette première méthode consiste à réaliser la demande de paiement directement à l'assurance, grâce aux informations contenues dans votre carte vitale. Ainsi, vous ne payez rien d'avance à votre médecin.

Si le tiers payant n'est pas proposé, vous devrez avancer le montant en payant la somme à votre médecin. La Sécurité Sociale et votre complémentaire vous rembourseront le montant avancé directement sur votre compte en banque dans les jours suivants la consultation.

Sur quels critères sont fixés les prix d’une complémentaire santé ?

Pour fixer les prix, les assureurs se basent sur plusieurs critères. Dans un premier temps, le profil de l'assuré va être pris en compte. Par exemple, plus vous êtes âgé, plus vous aurez des besoins en termes de soins et plus vous représentez un potentiel "risque" pour l'assureur. Vous paierez donc plus cher.

Aussi, votre catégorie socio-professionnelle va influencer le prix. En effet, selon les professions, les besoins en termes de garanties peuvent être différents. Enfin, si votre lieu de résidence se trouve dans une région réputée pour pratiquer les dépassements d'honoraires, vous paierez plus cher.

De plus, le choix de vos garanties va logiquement influencer le prix de votre cotisation.

Si vous souscrivez un contrat premium, vous paierez mécaniquement plus cher.

Enfin, afin de calculer les prix, les assureurs vont également prendre en compte ce qui est à leurs frais. Par exemple, des frais de gestion peuvent être inclus dans le prix de votre complémentaire. Aussi, les différentes taxes auxquelles sont soumises les assurances et mutuelles ont un impact sur le prix.

Comment faire baisser le prix de ma complémentaire santé ?

Pour faire baisser le prix de votre contrat de santé, il est nécessaire d'agir sur le seul critère du prix sur lequel vous avez une influence : le choix des garanties.

En effet, si vous considérez votre complémentaire trop chère, demandez-vous si vous ne payez pas des garanties dont vous n'avez pas réellement besoin. Si c'est le cas, vous pourrez ajuster votre contrat afin qu'il redevienne adapté à vos besoins et respectueux de votre budget.

Aussi, si vous voulez faire baisser le prix de votre complémentaire, la solution est souvent de résilier votre contrat pour en souscrire un autre. En effet, sur ce marché, la loyauté n'est jamais récompensée. Au contraire, avec le temps, le prix de la cotisation a tendance à augmenter.

En résiliant votre contrat, vous pourrez bénéficier des promotions que proposent d'autres assureurs afin d'attirer une nouvelle clientèle. Pour trouver les meilleurs tarifs, utilisez un comparateur en ligne. En prenant en compte vos garanties, cet outil vous trouvera le contrat le moins cher du marché. En réalité, si vous effectuez cette démarche chaque année, vous pourrez réaliser des économies tous les ans.

Enfin, si vous n'avez vraiment pas ou plus les moyens de vous payer une complémentaire, renseignez-vous sur votre éligibilité à la Complémentaire Santé Solidaire, déjà évoquée plus tôt dans cet article. 

Quand et comment faire pour résilier son assurance santé ?

Bien évidemment, le contrat de complémentaire n'étant pas obligatoire, il est possible de le résilier. Depuis son entrée en vigueur en 2008, la loi Chatel permet aux assurés de résilier leurs contrats de mutuelle chaque année à la date d'anniversaire.

Pour cela, il vous suffira d'envoyer une lettre recommandée avec AR (accusé de réception) à votre compagnie d’assurance. Dans ce courrier, vous n'aurez pas à justifier les raisons de votre départ.

Cependant, l'envoi de cette lettre doit respecter un délai de préavis inscrit dans les conditions générales de votre contrat. En général, il est de deux mois. Dans tous les cas, votre assureur doit vous prévenir de la possibilité de résilier quinze jours avant la fin de la période de renonciation. S'il ne le fait pas, vous pourrez, grâce à la loi Chatel, résilier sous vingt jours.

Dans le cas de la mutuelle d'entreprise, votre contrat de mutuelle prend fin si vous démissionnez ou partez en retraite. Si c'est votre cas, aucune démarche de résiliation n'est à effectuer de votre côté.

Aussi, il est important de savoir qu'une loi a été votée afin de rendre la résiliation possible à tout moment après la première année du contrat. Elle devrait être effective en décembre 2020. Pour l'instant, il n'est possible de résilier son contrat à tout moment que dans certains cas :

Mise à jour

Il est désormais possible de résilier sa complémentaire santé à tout moment si votre contrat a plus d’un an d’ancienneté grâce à la résiliation infra-annuelle des complémentaires santé votée en 2020.

Quelles sont les démarches à suivre pour adhérer à une nouvelle complémentaire ?

Il n'y a rien de plus simple que de souscrire un nouveau contrat de santé. Aujourd'hui, vous pouvez le faire de chez vous, en ligne ou par téléphone, grâce au comparateur en ligne.

Pour l'adhésion, votre nouvel assureur aura besoin de votre numéro de Sécurité Sociale, d'une copie de votre carte de tiers payant actuelle et d'un RIB/IBAN. La signature du contrat pourra se faire électroniquement. 

Cependant, si vous n'êtes pas à l'aide à l'idée d'effectuer les démarches en ligne, vous pourrez toujours vous rendre en agence.

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